Izombetegségek

Duchenne/Becker izomdisztrófia (DMD/BMD)

Ezekről a  betegségekről   részletes leírás található a szakorvosok által szerkesztett  izomdisztrófiákkal foglalkozó oldalon is: https://izominfo.rirosz.hu/duchenne-becker-izomdisztrofia-dmd-bmd/

A X recesszív öröklődésű dystrophinopathia a DMD/BMD-t foglalja magában. A kórkép incidenciája 1/3500 újszülött kisfiú, a prevalencia 2.7/100.000. A klinikai tünetek 3-5 éves kor között kezdődnek guggolásból való felállási nehézséggel, lépcsőn járási problémákkal, darabos futással.

A betegség gyorsan progrediál, a gyermekek 8-9 éves korukban segítségre szorulnak, és 10-11 éves korban már gyakran elvesztik járóképességüket. A betegeket a húszas éveikben légzési elégtelenség miatt veszítjük el. A kerekesszékbe kerülést követően a végtag és gerinc deformitások rohamosan jelentkeznek. Ez utóbbi a respiratorikus funkciót negatívan befolyásolja. A serum CK igen magas, 4000-8000 IU/l, az izombiopszia korai stádiumban számos necrotikus rostot, phagocytozist, nagy rostátmérővariabilitast mutat. A késői stádiumban kötő és zsírszövet foglalja el az elpusztult izomrostok helyét. A kórkép immunohistochémiával egyértelműen bizonyítható, DMD-ben a dystrophin nem expresszálódik, mindössze csak néhány un. revertans rostban, míg BMD-ben a dystrophin expressiója gyenge és egyenetlen az izomrostok felszínén. A dystrophin gén genetikai vizsgálata minden esetben kötelező, ugyanis a genetikai hiba pontos ismerete nélkül nem előzhető meg a következő generációban a betegség. A kóros X kromoszómával rendelkező carrier édesanyák 50%-ban örökítik át a betegséget. Típusos klinikai tünetek esetén a genetikai diagnosztika megelőzheti az izombiopsziát és csak annak negativitása esetén javasolt az izom myopathologiai vizsgálata. Ha egy családban igazolódik a DMD/BMD törekedni kell az anya carrier szűrésére, illetve lehetőség szerint a prenatalis diagnosztikára. Amennyiben deléció nem igazolódik a dystrophin génben és a pontmutáció kimutatására nincs lehetőség a genetikai tanácsadás során fel kell hívni a család figyelmét a születendő kisfiuk fokozott kockázatára és javasolni kell a nem selectiot.

Kapcsolódó szakirodalom

DMD Kézikönyv 2013 (PDF)

DMD Kézikönyv 2010 (PDF)

Congenitalis (veleszületett) iszomdisztrófia (CMD)

A congenitalis izomdystrophiák az izombetegségek azon formái, melyek tünetei már csecsemő esetleg újszülöttkorban jelentkeznek.

A generalizált hypotonia, meglassult motoros fejlődés a jellegzetes tünetek. A klinikum hátterében az extracellularis matrix proteinek rendellenessége, az alpha dystroglycan kóros glycosylatioja, vagy az izomsejtekben exresszálódó egyéb fehérjék diszfunkciója áll. Valamennyi kórkép prognózisa rossz, a súlyos izomgyengeség, hypotonia mellett gyakran központi idegrendszeri tünetek, epilepsiás rohamok, szemfejlődési rendellenességek színezik a klinikai képet.

Distal izombetegség (DD)

A distalis myopathiákat a dysferlin felfedezése óta distalis izomdystrophiáknak is nevezhetjük. Ez a kórképcsoport a klinikai tünetek és az izomszövettani kép heterogenitása miatt nehezen klasszifikálható.

Miyoshi-myopathia

A Miyoshi-myopathia (MM) lókusza az LGMD-2B-hez hasonlóan a 2pl2-pl4 lókuszhoz kötődik, azt je­lezvén, hogy a két betegség allélikus variáns . A dysferlin gén defektusa egy esetben a m. tibialis anteriorban induló distalis myopathiában is igazoló­dott. Valamennyi forma autoszomális recesszív mó­don öröklődik. A legtöbb mutáció a protein truncatióját eredményezi.

A Miyoshi-myopathiában az izomgyengeség az alsó végtag hátsó kompartmentjében kezdődik. Idő­vel a proximalis végtagizmok is károsodnak, majd az alkarizmok is atrophizálnak és meggyengülnek. Az arcizmok, a nyakizmok és a pharyngealis izmok is károsodhatnak. A szérum CK-aktivitása emelkedett. Szövettani vizsgálattal nagy rostátmérő-variabilitás, izomrostnecrosis és regeneráció látható. Az izomszö­vetben fibrotikus, kötőszövetes átépülés figyelhető meg.

Welander-féle distalis myopathia

Autoszomalis dominans öröklődésű kórkép. A betegség általában a 40. életév körül kezdődik, a kéz hosszú extensorainak gyengülésével, később a csuklóizmok is paretikussá válnak. A tünetek jelentkezhetnek asszimetrikusan is. Néhány betegnél a proximalis végtagizmok és a törzsizmok gyengesétét is leírták. Korai stádiumban a szövettani vizsgálat a centrális magok felszaporodását, döntően 1. típusú izom-rostatrophiát talál. A későbbi stádiumokban a rostát­mérő-variabilitás megnő, ATP-áz festésekkel az egyes rosttípusok nehezen elkülöníthetővé válnak. Gyűrűrostok, rosthasadás, rimmed vakuolák lehet­nek jelen. Az EM néhány esetekben az IBM-re jelleg­zetes tubularis filamentumokat is talált. Egyesek fel­vetik annak lehetőségét, hogy a Welander-myopathia a familiáris IBM egy formája lenne, annak ellenére, hogy a linkage analízisek kizárták a 9. kromoszóma érintettségét.

Rimmed vakuolas distalis myopathia (Nonaka-myopathia)

Ez az autoszomális recesszív módon öröklődő kór­kép a második vagy harmadik dekádban kezdődik. Az izomgyengeség rendszerint az alsó végtag elülső kompartmentjében kezdődik, majd a combra, a karra, és a nyakizmokra is átterjed. A szérum CK-aktivitása enyhén emelkedik.

A szövettani vizsgálat nagy rostátmérő-varia­bilitást igazol, az atrophiás rostok kis csoportok­ba rendeződnek. A necrosis és a regeneráció mini­mális. Számos rimmed vakuola van az izomrostok­ban.

Az EM-felvételeken membranózus gomolyagok és IBM-re jellegzetes tubularis filamentumok látha­tók. Linkage anaízsis a 9pl-ql kromoszómán, a herediter IBM lókusznak megfelelően talált eltérést. Ez a kórkép feltehetően a 9. kromoszómához kap­csolt herediter IBM allélikus variánsa.

Tibialis izomdystrophia

Finnországban írták le ezt az autoszomális dominán­san öröklődő betegséget, amely a 35. életév körül kez­dődik és a m. tibialis anteriorok, később pedig a m. extensor hallucis longus gyengülésével jár.

A CK normális vagy enyhén emelkedett.

Ebbe a csoportba sorolhatók még a ritka Markes-bery-Griggs-UDD-izomdystrophia, valamint a Laing-myopathia.

Facioscapulohumeralis izomdisztrófia (FSH/FSHD)

A fascioscapulohumeralis izomdystrophia (FSHMD) autoszomális dominánsan öröklődő betegség, amely incidenciája 1:20 000. Ez az izomdystrophia a Duchenne-típusú izomdystrophia és a dystrophia myotonica után a 3. leggyakoribb izomdystrophia. Elsősorban a facialis és a vállövi izmokat érinti. A betegségért felelős gént még nem sikerült identifikálni annak ellenére, hogy a 4. kromoszóma rendellenessége az FSHMD-ban már 1990 óta ismert. A kórkép molekuláris háttere feltehetően nagyon komplex. A kórkép hátterében komplex genetikai defektusok állnak. Az esetek 95%-ában a 4q35 lókusz nagyméretű deléciója igazolható.
Klinikai tünetek

Az FSHMD a facialis izomzat érintettsége alapján különíthető el az egyéb izomdystrophiáktól. Annak ellenére, hogy legelőször a facialis izomzat gyengesége jelentkezik, a betegséget a vállövi izmok gyengesége és a scapula alata megjelenésekor diagnosztizálják. Egyes betegekben csak a facioscapulo-humeralis izmok érintettek, másokban a medenceöv, a törzsizmok és a láb dorsalflexorai is meggyengülnek. A szívizomzat változó mértékben károsodik. Ritkán egyéb klinikai tünetek, mint retinalis vasculopathia (Coates-szindróma), senso-rineuralis süketség és mentális retardáció is jelentkezhetnek.
Az FSHMD klinikai tünetei általában a 2. dekádban jelentkeznek, a betegség penetranciája 20 éves korban 95%-os. A tünetek lassan progrediálnak, néhány esetben relapszussal járó progresszív rosszabbodásokról is beszámolnak. A betegek 20%-a kerül tolószékbe. Ritkán a légzőizmok is meggyengülnek, ami idő előtti halálhoz vezethet.

Laboratóriumi vizsgálatok

A szérum CK-szintje változó mértékben emelkedett. Az elektromiográfia myopathiát jelez.

Myopathologia

Az izombiopsziában látott eltérések nem specifikusak, néha polymyositisre, nemaline myopathiára, centronuclearis myopathiára, és mitokondriális myopathiára emlékeztetnek. Gyakran láthatók kis atrophiás, angularis rostok és interstitialis mononuclearis infiltrációk az izomban. Izombiopsziát csak a sporadikus esetekben kell végezni, s csak akkor, ha nem áll rendelkezésünkre molekuláris genetikai diagnosztikai lehetőség.

Molekuláris biológiai vizsgálatok

1990-ben linkage analízis az FSHMD gént a 4q35 kromoszóma hosszú karjára, a telomer mellé lokalizálta. Ebben a szubtelomerikus régióban normálisan egy 3,2 kb nagyságú több százas tandem repeatből (D4Z4) álló DNS-átrendeződés figyelhető meg, ami mind a sporadikus, mind a familiáris esetekben deletálódhat. A deléció mérete korrelál a kezdeti tünetek megjelenésének idejével és a klinikai kép súlyosságával. Annak ellenére, hogy ez a fragment konstans méretű, egy családon belül is vannak fenotípusbeli különbségek, ami egyéb modifikáló faktorok szerepét valószínűsíti. A jellegzetes deléció azonosítása fontos diagnosztikus lépés az FSHMD-ben (9). A domináns családokban ez alapot szolgáltathat a prenatalis diagnózishoz. Sporadikus esetekben a mutáció feltehetően az egészséges szülő gonadalis mozaicizmusából ered.
A 10. kromoszóma polimorfizmusa komplikálja a molekuláris diagnosztikát, mert a 4q35-höz hasonló tandem repeatek vannak ezen a kromoszómán is, s ez nehezíti a genetikai vizsgálat értékelését. További nehézségeket jelent,hogy a populáció 20%-ban inter- és intrakromoszomális szubtelomerikus átrendeződések figyelhetők meg a 4 q35 lókuszon .
Egy olyan eset is ismert, ahol kromoszomális rendellenesség következtében a 4q35 csak egy kópiában fordult elő (haploinszufficiencia), de a beteg mégsem mutatta az FSHMD tüneteit. Ez arra utal, hogy nem az illető génszakasz hiánya patogén, hanem nagy valószínűséggel a D4Z4 régión belüli mutáció károsító mechanizmusokat indít be.

Genetikai tanácsadás és prenatalis diagnosztika

Az FSHMD is autoszomális dominánsan öröklődő betegség, amely a legtöbb esetben a 4q35 lókuszhoz kötött. FSHMD-ben a betegség kialakulásáért felelős gént még nem ismerték fel, de az esetek 95%-ban a 4q35 lókuszon levő 3.5kb nagyságú tandem repeat deléciója igazolódott. Ez a régió nagyon hasonló a 10q26 régióhoz, ami nehezíti a teszt értékelését. Statisztikai korreláció van a kitört fragmentum mérete és a tünetek súlyossága között. A betegség a férfiakban korábban kezdődik, az összes géndefektust hordozók 5%-ának van tünete az első 5 évben. A penetrancia az 5-9 életév között 21%-ra, a 10-14 év között 86%-ra, 20 év fölött 95%-ra emelkedik. Egyes szerzők feltételezik az anticipáció jelenségét, annak ellenére, hogy a mutáció nem dinamikus. A genetikai tanácsadásnak ezeket a tényezőket mind figyelembe kell venni, és felvilágosítani a családot, hogy a betegség progressziójáról, a tünetek kezdetéről biztos információt nem tudunk mondani.

Kapcsolódó szakirodalom

FSHD izomdystrophiák DM betegtájékoztató (PDF)

Limb-Girdle (végtagöv típusú) izomdisztrófia (LGMD)

Az izomdystrophiák heterogén csoportja, melyekben a végtagövek izomcsoportjainak atrófiája és gyengesége a jellegzetes tünet. A kórkép 4-40 éves kor között bármikor kezdődhet. A fiatalabb korban kezdődő formák progressziója gyorsabb, ezek a betegek a BMD-s betegekhez hasonlóan fiatal felnőttkorukban gyakran elvesztik járóképességüket.

Az Achilles kontraktúra gyakran korán kialakul és a hosszú hátizmok gyengesége miatt fokozott a lumbalis lordózis. Az LGMD a progresszív izombetegségek genetikailag heterogén csoportja, melynek autosomalis domináns és autosomalis recesszív (AR) formái ismertek, melyekben a sarcolemmához kapcsolódó proteinek (sarcoglycanok, caveolin, dysferlin, stb), vagy egyes cytosolicus moleculák (pl. telethonin, titin stb.) rendellenessége áll. A dominánsan öröklődő végtag öv typusú izomdystrophia hátterében eddig három gén, a myotilin, lamin A/C, caveolin-3 hibáját igazolták. A recesszív formánál eddig tíz gén szerepét írták le. A serum CK magas (1000 -4000 IU/l). A myoptahológia dystrophiás jegyeket mutat, az etiológiai pontosítására az immunohistochemiai vizsgálatok és a Western blot a hivatottak.

Disztrófia myotonica (MMD)

A dystrophia myotonica a leggyakrabban előforduló felnőttkori autoszomális dominánsan öröklődő izomdystrophia, amit más néven Steinert-betegségnek is hívnak. A myotonián kívül a betegség multiszisztémás jellege különbözteti meg az egyéb primer izomdystrophiáktól. A klinikai tünetek változatosságát és az öröklésmenet sajátosságait segített megérteni a betegség hátterében álló trinucleotid repeat felfedezése.

A genetikai hiba ismerete lehetőséget nyújt a diagnosztikai tesztek elvégzésére, a preszimptómás betegek felderítésére és a prenatalis diagnosztikára. A molekuláris genetikai vizsgálat nagy segítséget jelent a klinikusnak az egyéb öröklődő myotoniás betegségektől való elkülönítésben. A betegséget a 19. kromoszómán elhelyezkedő DM gén 3′ végének nem kódoló régiójában lévő, nem stabil (CTG)n repeat expanziója okozza. A gént DM proteinkináznak (DMPK), vagy myotoninnak nevezik. Az expanzió mérete korrelál a klinikai tünetek súlyosságával.

A DMPK szerepe a dystrophia myotonica pato-mechanizmusában még ismeretlen. Az ilyen szerin/treonin kinázok általában a foszforilációs/defoszforilációs folyamatokban vesznek részt.

A DMPK gén a váz- és a szívizomzatban, az agyban és a lencsében expresszálódik, de pontos funkciója nem ismert. Nem valószínű, hogy a DMPK alacsony szintje következtében alakulnának ki a klinikai tünetek. Egyes feltételezések szerint a trinukleotid repeat befolyásolhatja a DMPK és a szomszédos gének kapcsolatát, így a DNS más módon csomagolódik be a kromatinba, és a mutáns génről átíródó mRNS molekulák toxikus hatásúak lehetnek a sejtmagra.

A trinukleotid repeat mérete általában generációról generációra nő (ez az anticipáció jelensége). Az anticipáció különösen anyai átörökítés esetén kifejezett. Normálisan 5 (CTG) található a génben, de 50-ig még nincsenek klinikai tünetek (68). A congenitalis formában 2000 is lehet a repeatek száma.

Felnőttkori forma — Klinikai tünetek

A kórkép általában serdülőkorban vagy fiatal felnőttkorban kezdődik, 45 év felett ritkán indul a betegség. A betegek élettartama rövidült, általában 45-50 éves korukig élnek. A betegség gyakorisága 13:100 000. Fő panaszként az általános izomgyengeséget emlegetik a betegek. Szemhéjaik gyakran lógnak, beszédük dysarthriás, arcuk jellegzetes már megtekintéskor is. A betegek gyakran izommerevségről számolnak be.

A fizikai vizsgálat során a facialis izomzat , a sternocleidomastoideus, a distalis alkarizmok és a láb dorxalflexorainak gyengesége észlelhető leginkább. A combizmok a kis kéz- és lábizmok , a palatealis, a pharyngealis, valamint a külső szemizmok is meggyengülhetnek. A medenceövi izmok és a vádlik csaknem mindig megkíméltek. Abban az esetben, ha a végtagokban proximális gyengeség van, a proximális myotoniás dystrophia (PROMM) gyanúját kell felvetni. A myotonia nem olyan kifejezett, mint a myotonia congenitában , de legalább az arcizmokban, a kezekben és az alkarban észlelhető a relaxációs nehezítettség. Percussióra az izmokon és a nyelven a myotonia következtében kis dombocska keletkezik. A hideg fokozza a myotoniás tüneteket. Néhány beteg a pharynx, az oesophagus és a sphincterizomzat myotoniás érintettségét is észleli. Felfelé tekintés után, ha a beteget lefelé nézetjük, a felső szemhéj néhány szekundummal később követi a bulbus mozgását, és az úgynevezett lid lag fenomén látható. A ritmikusan imétlődő mozgások a myotoniát csökkentik, ez az ún. „warm-up” jelenség.

A szívizomzat és a légzőizmok is gyakran érintettek, ezek károsodása miatt áll be gyakran az idő előtti halál. A cardialis problémák egy része megelőzhető és kezelhető, ezért ennek ismerete kiemelkedő fontosságú a beteg gondozása során. A legnagyobb problémát a hirtelen szívhalál, a vezetési zavarok és a tachyarrhythmiák (pitvarfibrilláció) jelentik. EKG-val jól követhető az atrioventricularis vezetési zavarok progressziója és a QT-intervallum megnyúlása. Ezért a betegek gyakori kardiológiai ellenőrzésre szorulnak.
Dystrophia myotonicában a simaizomzat is érintett. Ennek következtében gyakori a dysphagia, a hasi fájdalom, a hólyagdiszfunkció, a tágult sphincter, az alacsony szemnyomás, a szüléskor koordinálatlan uteruskontrakció.

Egyéb extramuscularis tünetek: a cataracta már a betegség legkorábbi leírásaiban is szerepel. Idősebb betegeknél a cataracta hívhatja fel a figyelmet a betegségre, ugyanis gyakran az izomtünetek olyan enyhék, hogy a beteg nem is fordul miattuk orvoshoz. Ilyen esetekben a genetikai vizsgálat erősíti meg a betegség feltételezett diagnózisát. Az endokrinológiai tünetek közül a hereatrophia, a terhességi és a szülési komplikációk, valamint a korai kopaszodás észlelhetők gyakrabban. A fertilitás csak minimálisan csökken. Nem ritka a hypophysistumor, feltehetően a folyamatos gondotropinszekréció miatt. Diabetes mellitus is társulhat a kórképpel, a legtöbb dystrophia myotonicás hyperinzulinaemiás és inzulinrezisztens diabetesben szenved. A központi idegrendszeri tünetek közül a letargiát, a szomnolenciát és a gyermekkori esetekben a mentális retardációt emeljük ki. A perifériás idegek változó mértékben károsodnak, a terminális arborizáció rendellenességét írták le.

Congenitalis dystrophia myotonica

A congenitalis dystrophia myotonica tünetei különböznek a felnőttkori formától. A congenitalis forma az újszülöttkori légzési elégtelenség leggyakoribb oka. Gyakran aluldiagnosztizálják. A tünetek többsége már az intrauterin életben kezdődik, erre utalnak a renyhe magzatmozgások és a polihidramnion. Az újszülöttnek facialis diplegiája van, hypotoniás, lélegeztetésre szorul, nem tud szopni, időnként dongalábú, ritkán generalizált kontraktúrája van, arca aránytalan, bordái vékonyak és magasan áll a rekeszizma. Ha az anya dystrophia myotonicája diagnosztizálatlan volt, és az újszülött vizsgálata után az anyát is megvizsgáljuk, legalább a dystrophia myotonica enyhe tünetei regisztrálhatók. Az EMG az újszülöttkorban nem mindig igazolja egyértelműen a myotonia jelenlétét. Az izombiopszia döntő fontosságú, ugyanis az éretlen izomrostokban sok centrális mag és számos szatellita sejt látható, a rostok perifériáján az oxidatív enzimreakció szegényes. Ezek a gyermekek általában meghalnak, de ha nem, akkor mentálisan retardáltak lesznek. Differenciáldiagnosztikai nehézséget jelent a myotubularis myopathia, ahol szintén sok a centrális mag, de a szatellita sejtek száma nem túl nagy.

Laboratóriumi vizsgálatok

A szérum CK aktivitása normális vagy enyhén emelkedett. A diagnosztika szempontjából ennek kicsi a jelentősége. Az EMG az izmokban myopathiás károsodásokat regisztrál és nagy frekvenciájú, kis amplitúdójú potenciálokból álló myotoniás kisüléseket talál. A jelenség zuhanó bombázóra emlékeztető hangeffektussal jár. Időnként keresni kell a myotoniát, de csak egyes izomcsoportokban találjuk meg. A myotoniás kisülések kereséséhez a m. extensor digitorum communis vizsgálatát ajánljuk, mert az a leggyakrabban érintett izom

Myopathologia

A fénymikroszkópos vizsgálattal enyhe rostátmérővariabilitást, nagy számú centrális magot, magsorokat, sarcoplasmaticus masszát és gyűrűrostokat látunk az izomban. Degeneratív jelenségek, rostnecrosis, regeneráció, kötő- és zsírszövetszaporulat, kereksejtes infiltráció csak ritkán van jelen az izomban. Az ATP-áz reakciókkal szelektív 1. típusú atrophia észlelhető. Az EM által látott elváltozások nem specifikusak (a Z-disc-ek és I-filamentumok feloldódnak, autophag vakuolák jelennek meg, degradációs termékek, citoplazmikus testek tűnnek fel).

Molekuláris biológiai vizsgálatok

A dystrophia myotonica diagnosztikájában ez a vizsgálat a legfontosabb elvégzését az alapos klinikai vizsgálat után javasoljuk. A teszt során a 19. kromoszómán a DMPK génben PCR és Southernblot segítségével vizsgálják a trinukleotid repeatek jelenlétét. A Southernblot a megbízható, mert az 500 fölötti expanziót is jól kimutatja. A PCR csak rövid expanziók kimutatására alkalmas. A molekuláris vizsgálat a primer diagnózis felállítása mellett alkalmas a preszimptómás beteg, vagy a hordozó felderítésére és a prenatalis tesztelésre. Különösen fontos a genetikai vizsgálat, ha negatív a családi anamnézis, és ha a klinikai tünetek nem jellegzetesek. A preszimptómás betegek genetikai vizsgálathoz a betegnek mindig írásos beleegyezését kell adnia.

A trinukleotid repeat expanziók genetikai instabilitása két ok miatt alakulhat ki:

Germline instabilitás. Ez lehet méretfüggő, azaz minél nagyobb a repeatek száma, annál nagyobb az instabilitás. Ezt a beteg neme is befolyásolja, mivel férfiágon kisebb repeatek örökítődnek át, mint a női ágon. Mindkét nemnél növekvő expanziót figyeltek meg a következő generációban, kontrakciót (a repeatek számának csökkenését) csak igen ritkán, apai ági öröklés esetén írtak le. A germline sejtekben mozaicizmusról is beszámoltak. Tehát az egyes sejtek más és más méretű expanziót tartalmaznak. Ez a megfigyelés teszi különösen fontossá ebben a kórképben a preimplantációs genetikai diagnosztikát.

Szomatikus instabilitás. Ennek nincsenek klinikai következményei. Ahhoz nem elég nagy, hogy a prenatalis diagnosztikát, vagy a preimplantációs genetikai vizsgálatot befolyásolja. A repeatek száma nagyobb az izomban, mint a vérben.

Genetikai heterogenitás

A dystrophia myotonica hátterében a világ minden országában kizárólag a 19. kromoszóma eltérését írták le. Meg kell azonban jegyeznünk, hogy vannak olyan esetek, ahol a klinikai kép típusos a DM-re, de nincs a 19. kromoszómán CTG-expanzió. Az ilyen eseteket nagyrészt a PROMM (proximalis myotoniás myopathia) kategóriába soroljuk. PROMM-ben még nem ismert a genetikai defektus. Eddig 2 nagy családot ismertettek, ahol a genetikai hiba a 3. kromoszómán, a DM2 génben volt. Az, hogy ezek a családok egy új dystrophia myotonica alcsoportot jeleznek-e vagy a PROMM csoportba tartoznak, ma még tisztázatlan.

A dystrophia myotonica kezelése

A kezelés fő feladatai az izomgyengeség szupportív terápiája, a szívritmuszavarok monitorozása, farmakoterápiája, és szükség esetén pacemaker beültetése. Az izommerevség tüneti terápiája 2×1 kapszula Mexitil, vagy 3-4 x 250 mg procainamid, vagy 3×100 mg difenilhydantoin, vagy napi 400-600 mg carbamazepin. A kardiálisan ható szereket csak fokozott kardiológiai kontroll mellett szabad beállítani. A cataractát meg kell operálni, az endokrinológiai zavarokat tünetileg kezeljük. Eddig tesztoszteronpótlással és humán növekedési hormon adásával próbálkoztak, de a kezelés csak az izom tömegét növelte, s nem javult az izomerő. IGF1 kis beteganyagon történő alkalmazása javította az izom proteinszintézisét és az inzulinválaszt, de hatásosságának igazolására további vizsgálatok szükségesek. Az általános izomerőt gyógytornával, úszással, fehérjedús táplálkozással próbáljuk egyensúlyban tartani.
Műtétek esetén a dystrophia myotonicás betegek különös figyelmet igényelnek. Az általános anaesthesia helyett a lokális, vagy a regionális anaesthesia alkalmazását javasoljuk. A betegek nem kaphatnak ugyanis suxamethoniumot vagy egyéb depolarizáló szert, sem nagy dózisú thiopentalt. Az izomrelaxációhoz rövid hatóidejű szert kell választani (atracurium, vecuronium). Az opiátok légzésdepressziót okozhatnak, adásukat kerülni kell. Az altatáshoz nitrogénoxid/oxigén keveréket ajánlunk, 0,8% enfluranenal vagy 1% isofluranenal. Terhesség esetén és szüléskor különös figyelemmel kell gondozni a kismamát.

Proximalis myotoniás myopathia (PROMM)

A PROMM fogalmát 1994-ben írták le először. Az elnevezés egy dominánsan öröklődő myotoniás betegséget foglal magában, amelyben a DMPK gén, az izom nátrium- és kloridcsatorna génjei is épek. A betegek klinikailag kissé különböznek a típusos DM-től.

Klinikai tünetek

A 30-40 éves korban induló kórképet a proximalis izmok gyengesége, myotonia és cataracta jellemzi. A leggyakoribb panasz az alsó végtagok merevsége lépcsőn járáskor, székből való nehezített felállás és látászavarok. A legkorábban a végtagövi izmok érintettek, bár később a distalis izmokban is jelentkeznek a tünetek. A tünetek intermittálóak lehetnek, fizikális vizsgálatkor sem mindig megtalálhatók, és percussiós myotonia sem mindig fordul elő.

Elektrofiziológiai vizsgálat

Az EMG sem detektálja mindig a myotoniás kisüléseket, még hűtés esetén sem. 1997-ben egy nemzetközi konzorcium állította fel a betegség diagnosztikus kritériumait.

Molekuláris genetikai vizsgálat

A specifikus gén ismeretlen. Valamennyi beteg normális CTG-expanzióval rendelkezik a 19. kromoszómán.

Oculopharyngealis izomdisztrófia (OPMD)

Az oculopharyngealis izomdystrophiának (OPMD) mind autoszomális domináns, mind autoszomális recesszív formája ismert. Franciaországban 1:200 000 az előfordulási gyakorisága, a quebec tartományi francia kanadaiak között ez a szám 1:1000, ami a „founder effektusnak” tulajdonítható. A recesszív forma prevalenciája 1:10 000.

A kórképet szelektív progresszív ptosis és dysphagia jellemzi. A domináns formában a kezdet 50 év körül van, de a teljes penetrancia a 70. életév kö­rül alakul ki. A betegség diagnosztikus kritériumai szigorúak. Ezek: a pozitív családi anamnézis; az egyik palpebralis redő kisebb, mint 9 mm; 80 ml jég­hideg víz megivása tovább tart, mint 7 szekundum. Az alaptünetekhez társulhat a proximalis felső végtagi izmok és a facialis izomzat gyengesége, a fel­felé tekintés zavara, dysphonia, nyelvatrophia és rit­kán proximalis alsóvégtag-gyengeség. Az előrehala­dott esetekben általános végtagatrophia és -gyenge­ség figyelhető meg. Ezek miatt nem ritkán inclusiós testes myositissel tévesztik össze. A recesszív OPMD klinikai tünetei nagyon hasonlóak, de enyhéb­bek.

Spinalis izomatrófia (SMA0, SMA1, SMA2, SMA3)

Az SMA prevalenciája 6-10/100.000. A klinikai megjelenés alapján 4 csoportra osztható.

• oetalis korban a 30-36. gestatios héten kezdődő igen súlyos forma (SMA 0. typus),
• az egészen kis csecsemőkorban jelentkező Werdnig-Hoffman kór (SMA I. typus),
• a kisgyermekkorban kezdődő II. typusú vagy intermedier forma (SMA II. typus),
• a későbbi gyermekkorban induló Kugelberg-Welander forma. (SMA III. typus).

Valamennyi formában az izmok hypotoniásak, az izomgyengeség disztális túlsúlyt mutat. Az izomszövettani vizsgálat során a normális vagy kissé hypertrophiás rostok között nagycsoportos elrendeződésű lekerekitett atrófiás izomrostok tűnnek föl. A betegség autosomalis recessiv módon öröklődik, a hiba az esetek 90%-ban az SMN1 (survival motoneuron) gén deléciója.

Kapcsolódó szakirodalom

SMA Kézikönyv (PDF)